A diagnózis a tünetek alapján legtöbbször egyszerű, és a nem komplikált, szövődménymentes esetek akár spontán is gyógyulhatnak. A nozokomiális infekciók növekvő száma, az egyre gyakrabban előforduló multirezisztens kórokozók elterjedése és differenciáldiagnosztikai nehézségek miatt a laboratóriumi diagnosztika nélkülözhetetlen lépés a húgyúti fertőzések ellátása során. Mindig szem előtt kell tartani, hogy sohasem a leletet, hanem a beteget kezeljük, és a tenyésztés eredményét mindig össze kell vetni a klinikai tünetekkel, a vizelet üledék mikroszkópos vizsgálatával és az egyéb leletekkel.
A húgyúti fertőzések általános keretei
A „húgyúti infekció” kifejezés az aszimptomatikus bakteriuriától a súlyos pyelonephritisig a kórképek széles spektrumát fogja át. A legelterjedtebb csoportosítás szerint nem komplikált és komplikált húgyúti infekciókat különíthetünk el, előbbibe szinte csak a (nem terhes) nők akut cystitise tartozik. Az aszimptomatikus bakteriuria minden életkorban előfordul, és nem jelent feltétlenül infekciót. Újszülöttkorban a húgyúti infekció incidenciája 1-2 %, fiúknál valamivel gyakoribb. Gyermekkorban a húgyúti infekció lányoknál gyakoribb, fiúknál anatómiai rendellenességre utal. Nőknél az aszimptomatikus bakteriuria incidenciája 1-3 % körül van, terheseknél 2-9,5 %. A nők 10-20 %-ánál életük folyamán legalább egyszer kialakul tünetekkel járó húgyúti infekció. Férfiaknál az aszimptomatikus bakteriuria előfordulása <0,1 %.
A fő kórokozók és a Proteus mirabilis szerepe
Az akut, nem komplikált esetek többségében leggyakrabban az Escherichia coli. Nozokomiális infekcióknál, rekurrens fertőzésekben az E. coli mellett a Proteus mirabilis kiemelten fontos kórokozó lehet. A Staphylococcus saprophyticus fiatal, szexuálisan aktív nők akut cystitisét okozhatja, irodalmi adatok alapján 5-20 % gyakorisággal, de a mi adataink szerint sokkal ritkábban (0,5-1 %). A proteusok közül a Proteus mirabilis gyakori uropatogén baktérium, amely ureáz-termelésével lúgosítja a vizeletet és elősegíti a struvitképződést. A tripelfoszfát („struvit”) kristály jelenléte utalhat Proteus fertőzésre. A Proteus fertőzésre való hajlam az ureáz-termelés következtében a vizelet pH-jának emelkedését eredményezi, amely kőzetképződéshez és összetett fertőzési radiális fejlődéshez vezethet.
Mintavétel és laboratóriumi diagnosztika
A vizelet mintavétele körültekintő legyen, mert a contaminantszerű baktériumok félrevezető leletekhez vezethetnek. Steril pohárban, középsugaras mintavétel ajánlott, lehetőség szerint tartósítószerrel vagy bórsav tartalmú csőben; a minta hűtőben tárolható 24 órán át tartósítószer nélkül, vagy 2 órán belüli beoltás szükséges. A vizelet csíraszámának meghatározásánál fontos a szignifikáns bakteriuria határértéke: általánosságban nem mindegy, hogy milyen csíraszámban tenyészett ki egy kórokozó, de szemikvantitatív meghatározásról van szó, amely a mintavétel idejétől, a beteg nemétől, korától és tüneteitől függ. A pyuria (>10 leukocyta/ml centrifugálatlan vizeletben) és a mikroszkópos üledék vizsgálata kulcsfontosságúak. A nitrit próba pozitivitása az Enterobacteriaceae csoportba tartozó baktériumokra jellemző (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus), míg a Pseudomonas aeruginosa és az Acinetobacter spp., valamint a Staphylococcus saprophyticus nitrit negatív lehet. A vizelet tenyésztése indokolt lehet az infekció bizonyításához és a terápiás döntés támogatásához, különösen a nozokomiális vagy visszatérő fertőzések esetén.
A Proteus mirabilis diagnózisa a gyakorlatban
A baktérium Gram-negatív pálcákat formál; a kenetben és tenyésztésben a csíraszám meghatározása és a csírák morfológiája alapján azonosítható. A centrífus mintavétel után a mikroszkópos vizsgálat során a baktérium mozgása és alakja alapján következtethetünk a Proteus fajokra. A tripelfoszfát (struvit) kristály jelenléte és a lyukat idéző vizelet színe utalhat Proteus fertőzésre. A vizelet tenyésztésére két alapvető módszer van: véres és Gram-negatív baktériumokra specializált táptalajokra való leoltás, és a számokkal történő kiértékelés a csíraszám meghatározásához. A csíraszám szignifikáns bakteriuriát jelezhet, és ez függ a mintavétel idejétől és a tünetektől.
A kezelés alapelvei
Akut cystitis nem komplikált eseteiben nem kötelező a vizelet tenyésztése; empirikus kezelés is megfelelő lehet, de figyelembe kell venni a lehetséges kórokozót és rezisztenciáját. A terápia során azt is figyelembe kell venni, hogy csupán empírikus alapon nem adható olyan antibiotikum, amelynek rezisztencia aránya meghaladja a 10%-ot. Az E. coli a leggyakoribb húgyúti kórokozó; a nitrofurantoin, cefuroxim, cefixim, ceftibuten általában hatásos lehet, míg a sulfamethoxazol-trimethoprim és a fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, levofloxacin) rezisztenciája gyakran meghaladja a 10%-ot. A foszfomicinre vonatkozó EUCAST határérték nem áll rendelkezésre, de a helyi adatok szerint rezisztencia ritka; Pseudomonas aeruginosa esetében viszont hatástalan. Amennyiben az érintett beteg nem hány, gyakran empirikus fluorokinolon adható, de a norfloxacin szerek alkalmazása korlátozottan történik a veseszövetben nem érhető el terápiás koncentráció miatt. Akut pyelonephritis esetén hosszabb célzott terápiát (2-6 hét) kell alkalmazni. A vizelet tenyésztése mindig kötelező, és a nozokomiális vagy multirezisztens kórokozók gyakrabban fordulhatnak elő. A megfelelően kiválasztott empirikus kezelés és a kellő vizeletminta levétele a beteg gyógyulását gyorsítja és a visszatérő fertőzések megelőzését szolgálja.
Prevenciós és gyakorlati megfontolások
A vizeletmintavétel és a laboratóriumi vizsgálatok súlyponti szerepe a húgyúti infekciók megelőzésében és kezelésében kiemelt. A hidratáltság, megfelelő higiénia és a fertőtlenítéses eljárások, a korai diagnózis és a célzott terápia mind hozzájárulnak a fertőzések visszaszorításához. A Proteus mirabilis gyakori nozokomiális kórokozó, ezért kórházi környezetben különösen fontos a fertőzéskontroll és a rezisztencia surveillance.
A szövődmények elkerülése érdekében érdemes figyelembe venni a csíraszám értelmezését, a pyuriát és a klinikai tüneteket együttesen értékelni. A jövőben a laboratóriumi és klinikai adatok integrálása segíti a személyre szabott terápiát és a multirezisztens kórokozók elleni küzdelmet.
Proteus Csoda
Rövid adatok a tünetekről és a diagnózisról
- Pyuria és leukocyta-túlsúly a vizeletben
- Nitrit pozitivitás az Enterobacteriaceae-re utal
- Struvitképződés és ureáz-termelés Proteus fertőzésre utal
- Csíraszám és mintavétel időzítése jelentős a szignifikáns bakteriuria meghatározásához
Előretekintés és kutatási irányok
A Proteus mirabilis rezisztencia profilja dinamikus, ezért folyamatos felülvizsgálat szükséges. A krónikus és visszatérő húgyúti fertőzésekben kiemelten fontos a célzott antibiotikus terápia és a kiváltó tényezők (pl. kövek, prosztata-megnagyobbodás) kezelése. A kontextusban alkalmazott immunológiai és mikrobiológiai vizsgálatok segíthetik a korai diagnózist és a hatékony terápiát.
tags: #proteus #mirabilis #szortuszogyulladas